| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Sammer |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Aussergefild, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Aussergefild, okr. Prachatitz, česky Kvilda, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | LM |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.9.1915 |
| místo boje | Murawica |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 8_VIII-15_IX_1915, str. 9 |