| hodnost | Ers.Res.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dwořak |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Zweřkowitz, okr. Moldautein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 10.7.1916 |
| místo boje | k. 70 östlich Selz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 8-15_VII-1916, str. 1 |