| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Rozsivač |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | Moldautein, okr. Moldautein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 23.9.1916 |
| místo boje | Lokvica |
| poznámka písařova | zranění hlavy |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit I-Baon-1916, str. 0 |