| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Simon |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Ločenitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Lotschenitz, okr. Budweis, česky Ločenice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. Feldkompagnie |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 15.8.1916 |
| místo boje | Zagora |
| poznámka písařova | zásah hlavy |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit I-Baon-1916, str. 0 |