| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Elexnitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Elexnitz, okr. Budweis, česky Olešnice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.9.1915 |
| místo boje | Mrzli vrh |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit I-prapor-1915, str. 0 |