| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | ? |
| příjmení | Matoušek |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. Feldkompagnie |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 27.2.1915 |
| místo boje | bei Radziejowa |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit II_prapor-Karpaty, str. 3 |