| hodnost | Lst.Gefr. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Novák |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Mojné, okr. Krumau, Böhmen (správně Mojnej, okr. Krumau, česky Mojné, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na raněn |
| datum boje | 24.5.1917 |
| místo boje | Selo - Veršič |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit nezařazeno-1917, str. 0 |