| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Böhm |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Schonlinde, okr. Rumburg, Böhmen (správně okr. Rumburg, česky okr. Rumburk) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.1.1918 |
| místo boje | Waldobiadene |
| poznámka písařova | příslušný k IR 42 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit nezařazeno-1918, str. 0 |