| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Brom |
| datum narození | 1874 |
| domovská příslušnost | Bohonic, okr. Moldautein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | MGA I |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.11.1916 |
| místo boje | bei Hudi Log |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 9 |