| hodnost | Lst.Gefr. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Döllner |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Lauterbach, okr. Elbogen, Böhmen (správně Lauterbach, okr. Elbogen, česky Čistá, okr. Loket) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3/XXIV Marschkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 14.11.1916 |
| místo boje | bei Korite |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 10 |