| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Michal |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Velitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Welitz, okr. Budweis, česky Velice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.11.1916 |
| místo boje | kota 208 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 6 |