| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Doubrawitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Doubrawitz, okr. Budweis, česky Doubravice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4/XXIV Marschkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 26.11.1916 |
| místo boje | bei Korite |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 12 |