| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Tesař |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Radomilic, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Radomilitz, okr. Prachatitz, česky Radomilice, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | Stabsabteilung |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.11.1916 |
| místo boje | kota 208 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 1 |