| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Otto |
| příjmení | Novák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Hotowin, okr. Tabor, Böhmen (správně Hotowin, okr. Tabor, česky Chotoviny, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 24.9.1915 |
| místo boje | Chorupan |
| poznámka písařova | Gefallen 28/9, 9583/16 |
| poznámka přepisovačova | VL. 448 |
| zdroj | sešit 15-30_IX-1915, str. 4 |