| hodnost | Inft. |
| jméno | Jaroslav |
| příjmení | Douša |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Woschany?, okr. Kladno, Böhmen (správně okr. Kladno, česky okr. Kladno) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 24.9.1915 |
| místo boje | Chorupan |
| poznámka písařova | Krgf. 29753/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 15-30_IX-1915, str. 9 |