| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Brom |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Dobschitz, okr. Moldauthein, Böhmen (správně Dobschitz, okr. Moldauthein, česky Dobšice, okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | LM |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 24.9.1915 |
| místo boje | Chorupan |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 15-30_IX-1915, str. 13 |