| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Polívka |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Čejkovic, okr. Budweis, Böhmen (správně Cejkovic, okr. Budweis, česky Čejkovice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 24.9.1915 |
| místo boje | Chorupan |
| poznámka písařova | 9905/16 gefallen 24./9 15 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 15-30_IX-1915, str. 19 |