| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Dominik |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Forbes, okr. Budweis, Böhmen (správně Forbes, okr. Budweis, česky Borovany, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | LM |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 24.9.1915 |
| místo boje | Chorupan |
| poznámka písařova | Kgf. Russl. V.L. 305969/18 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 15-30_IX-1915, str. 22 |