| hodnost | Inft. |
| jméno | Math. |
| příjmení | Stastny |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Burgau, okr. Budweis, Böhmen (správně Burgau, okr. Budweis, česky Buková, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 24.9.1915 |
| místo boje | Chorupan |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | Burggau / Bukova |
| zdroj | sešit 15-30_IX-1915, str. 33 |