| hodnost | Res.Korp.tit.Zugs. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.3.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 15_II-25_III-1915, str. 12 |