| hodnost | Infant. |
| jméno | ??? |
| příjmení | ??? |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | ???, okr. ???, ??? |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 14. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. Kompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | [11/1914] (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Szczepanowitze |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-05, str. 1 |