| hodnost | Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Simonides |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Kouty, okr. Trebitsch, Mähren (správně Kouty, okr. Trebitsch, česky Kouty, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 14. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | [13.10.]1914-[3.11.]1914 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Ostrowa |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-04, str. 5 |