| hodnost | Inf. tit. Gfrt |
| jméno | Franz Josef |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | Lsek |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 23.6.1915-24.6.1915 |
| místo boje | bei Übersetzung des Dniesters im Raum Martynów Stary |
| poznámka písařova | L. B. 5455 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23, str. 4 |