| hodnost | Inf. tit. Korporal |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1912 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.8.1914-11.9.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 121 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-08-09-III, str. 1 |