| hodnost | Infanterist |
| jméno | (?) |
| příjmení | Novák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 28.8.1914-11.9.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | záznam přeškrtnut |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-08-09-IV, str. 1 |