| hodnost | Infanterist |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Skupa |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Březina, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.11.1914 |
| místo boje | Während des Gefechtes bei Wola Buchovska |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | Datum sepsání výkazu ztrát |
| zdroj | sešit 1914-10-11, str. 7 |