| hodnost | Infanterist |
| jméno | Rudolf |
| příjmení | Polaček |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 22.11.1914 |
| místo boje | Während des Gefechtes bei Tučempi |
| poznámka písařova | Kommt nich vor |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11-22-24, str. 8 |