| hodnost | Gefreiter tit. Korporal |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Teverný |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | R. Stab |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.9.1915-9.9.1915 |
| místo boje | Bei Kurowce am Sereth |
| poznámka písařova | L. B. 124 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09, str. 1 |