| hodnost | Inft. |
| jméno | Eduard |
| příjmení | Domek |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Gross Ujezd, okr. M. Weisskirchen, Mähren (správně okr. Mährisch Weißkirchen, česky okr. Hranice na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. Komp. |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 19.5.1915 |
| místo boje | Gef. bei Klimontow |
| poznámka písařova | 1914/772 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-19, str. 1 |