| hodnost | Ldst. Inft. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Koutny |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Wjerowani, okr. Prerau, Mähren (správně okr. Prerau, česky okr. Přerov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 20.7.1915 |
| místo boje | Skomorochy |
| poznámka písařova | Kgf VL 34629/17 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-22, str. 14 |