| hodnost | L. Inft. |
| jméno | Rudolf |
| příjmení | Provaz |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Vranovice, okr. Prossnitz, Mähren (správně okr. Proßnitz, česky okr. Prostějov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 27.8.1915 |
| místo boje | Skomorochy |
| poznámka písařova | 222 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-24, str. 10 |