| hodnost | Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 15.1.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 100 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-01-11-20, str. 3 |