| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.2.1916 |
| místo boje | Angriff auf kota 363 bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 5952 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-02-01-10, str. 4 |