| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Otto |
| příjmení | Černy |
| datum narození | 1880 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.2.1916 |
| místo boje | Ruhestellung in Kabarowce |
| poznámka písařova | L. B. 7627a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-02-11-20, str. 4 |