| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Josef |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 6.3.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 8880 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-03-01-10, str. 2 |