| hodnost | Gefreiter |
| jméno | Anton |
| příjmení | Černý |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 17.3.1916 |
| místo boje | In Stellung bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 866 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-03-11-20, str. 2 |