| hodnost | Landsturm Einj. Freiw. Korporal |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Peter |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Věžná, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.5.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 8813 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-21-31, str. 1 |