| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Jarosl. |
| příjmení | Soldat |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Jistebnitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. MaKomp. (Juli) |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.7.1916 |
| místo boje | Im Raume Pomorzany |
| poznámka písařova | L. B. 668 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-08 MaKomp, str. 5 |