| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Branna, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 30.7.1916 |
| místo boje | Stellung nächts Cebrow |
| poznámka písařova | L. B. 13219 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-21-31, str. 4 |