| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Žaček |
| datum narození | 1872 |
| domovská příslušnost | Samšín, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 16. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 24.7.1916 |
| místo boje | Stellung nächts Cebrow |
| poznámka písařova | L. B. 15023 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-21-31, str. 4 |