| hodnost | Landsturm Gefreiter |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Doležal |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Ctiboř, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 7.8.1916 |
| místo boje | bei Pleszkowce und Horodyszcze südwestlich Zaloscze |
| poznámka písařova | L. B. 452 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-01-10, str. 5 |