| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Pany |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Münichschlag, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Bergmann Komp. 19 ITD |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.8.1916 |
| místo boje | Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 5972 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-01-10, str. 36 |