| hodnost | Landsturm Infanterist mit Einj. Freiw. Abz. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Horák |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Borschau, okr. Gaya, Mähren (správně okr. Gaya, česky okr. Kyjov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.8.1916 |
| místo boje | Im Raume von Szerczec |
| poznámka písařova | L. B. 18987 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-27-10-05, str. 1 |