| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Krusičan, okr. Beneschau, Böhmen (správně okr. Beneschau, česky okr. Benešov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 29.8.1916 |
| místo boje | Im Raume von Szerczec |
| poznámka písařova | L. B. 84051/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-27-10-05, str. 1 |