| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Wasyl |
| příjmení | Pivtarak |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Holoscezynce, okr. Zalkszczyk, Galizien (správně okr. Zalkszczyk, česky okr. Заліщики) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.10.1916 |
| místo boje | Im Raume von Szerczec |
| poznámka písařova | L. B. 6131/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-27-10-05, str. 2 |