| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Jarosl. |
| příjmení | Zajíček |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Weissbach, okr. Friedland, Böhmen (správně okr. Friedland, česky okr. Frýdland nad Ostravicí) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Arbeit. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.9.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 32851/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-01-10, str. 4 |