| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Otto |
| příjmení | Wagner |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Třeboň, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.9.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 18189 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-11-20, str. 2 |