| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Heinrich |
| příjmení | Kovářík |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Stará (Starcova) Lhota (?), okr. Selčan, Böhmen (správně okr. Seltschan, česky okr. Sedlčany) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.9.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 14206 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-11-20, str. 2 |