| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Franz |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Ševětín, okr. Budweis (?), Böhmen |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 20.9.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 2753 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-11-20, str. 3 |