| hodnost | Infanterist |
| jméno | Stefan |
| příjmení | Peroutka |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Hatzken, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M. G. A. II. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 9.10.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 96 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10-01-10, str. 2 |